Obtenez les soins dont vous
avez besoin dès aujourd'hui
Client de Dentalcard
Dentiste ou un fournisseur de service
Fournisseur de service
Couple qui a fait une demande de financement pour leur dentisterie
 
 
 

Formulaire de demande de financement

Compléter notre formule confidentielle en ligne ou CLIQUEZ ICI pour une formule en version PDF que vous pouvez compléter et nous envoyer par télécopieur ou par la poste.

S.V.P. noter: les champs exigés sont identifiés par *

INFORMATIONS GÉNÉRALES
Vous êtes: Demandeur primaire     Co-signataire
Votre langue de
communication préférée:
Anglais     Français
M.   Mme.   Mlle.  
Prénom: *
Deuxième Initiales:
Nom: *
Courriel:
Date de naissance: *        19 
NAS (facultatif au Québec):
No. de permit de conduire
(facultatif au Québec):
No. de téléphone résidentiel:
Autre no. de téléphone (jour): * Extn:
No. de télécopieur:
Vous contactez avant de télécopier? Oui   Non   
Nom de référence personnels #1:
Téléphone de
référence personnels #1:
Extn:
Nom de référence personnels #2:
Téléphone de
référence personnels #2:
Extn:
ADRESSE ACTUELLE
App. #:
Adresse actuelle: *
Ville et Province: *   
Code postal: *
Résident depuis:   
    Propriétaire      Locataire
Loyer ou hypothèque mensuel (le): $
Hypothécaire:
INFORMATION D'EMPLOI
Occupation:
Employeur Actuel:
Personne-ressource:   
No. de téléphone de l'employeur: Extn:
Durée d'emploi:   
Statut:
Revenu mensuel brut: $
Revenue mensuel net: $
AUTRES REVENUS
Source:
Montant/Mois: $
INFORMATION AU SUJETDE l'INTERVENTION
Nom du patient:
Montant de financement requis: $
Durée du prêt:   
Procédure ou type
de produit ou service:
Date approximative du procédé:   
Clinique ou Dentiste ou
Fournisseur de Service:
Personne-ressource:
Téléphone: Extn:
Télécopieur:
INFORMATION(S) ADDITIONELLE(S)
Comment avez-vous entendu parler de nous?:
Si vous avez besoin d'une réponse immédiate ou vous avez des instructions spéciales ou d'autres informations quelconques, svp indiquez-les dans l'espace fourni ci-dessous.:
Pour toutes autres informations ou questions, svp contactez-nous au 1-888-689-9876.
Il nous fera plaisir de vous aider.
ENTENTE ET CONSENTEMENT RELATIFS À L'UTILISATION D'INFORMATION PERSONNELLES



   

Étapes faciles à suivre pour demander un financement?

Grâce aux programmes de financement destinés aux patients de Dentalcard, vous n'aurez pas à retarder votre traitement en raison des coûts; nous vous proposons une gamme de conditions de financement avec des paiements mensuels commodes.

 

Avec Dentalcard vous avez les meilleurs avantages :
Approbation élevée
Taux d’intérêts compétitifs
Processus, rapide et confidentiel
Paiements mensuels pratiques
Aucunes pénalités si vous remboursez le prêt à l’avance

Questions ?

Appeler le service à la clientèle :
1 888 689 9876